הנושא מבחין בין ריסק זמני טהור, ביטוח לכל החיים, ביטוח מעורב המשלב חיסכון, ופוליסות משתתפות ברווחים. הוא כולל את ערכי הפדיון והסילוק, הלוואה כנגד הפוליסה, מנגנון החייאה של פוליסה שבוטלה, ואת השפעת גיל, מין ומצב בריאות על דמי הביטוח דרך לוחות תמותה וחיתום רפואי.
פרק ג לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, קובע כללים מיוחדים לביטוח חיים: מינוי מוטבים וזכות השינוי, תחולת סעיף 41 בעניין מוטב שגרם למותו של המבוטח, סעיף 45 בעניין התאבדות בשנה הראשונה, וכן כלל התיאום בגיל שגוי. פרק ד חל על ביטוח תאונה, מחלה ונכות וקובע את חובת ההודעה ואת ההתיישנות המיוחדת מיום שקמה עילת התביעה.
ביטוח הבריאות המסחרי משלים את סל הבריאות הממלכתי ואת השירותים הרפואיים הנוספים של קופות החולים. הנושא כולל ניתוחים בישראל ובחוץ לארץ, תרופות שאינן בסל, השתלות, מחלות קשות וסיעוד, וכן את הוראות חוזרי רשות שוק ההון בעניין אחידות תנאים, תקופת אכשרה, תקופת המתנה, מצב רפואי קודם והמעבר בין מבטחים ברצף ביטוחי. נבחנים גם ההבדל בין שיפוי לפיצוי והכלל האוסר כפל שיפוי בהוצאות רפואיות.
1. מהו ביטוח חיים למקרה מוות (ריסק)?
ריסק הוא ביטוח סכום ולא ביטוח שיפוי, ולכן הוא משולם במלואו ובלא תלות בנזק שנגרם בפועל. מקור: פרק ביטוח החיים בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
2. מהו ביטוח מעורב ומה מייחד אותו?
בביטוח מעורב חלק מן הפרמיה מממן את הריסק והיתרה נצברת כחיסכון, ולכן קיימים בו ערכי פדיון. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים והוראות רשות שוק ההון בעניין גילוי נאות.
3. מהו ביטוח לכל החיים?
ביטוח לכל החיים אינו מוגבל בתקופה, ולכן הוא יקר מריסק זמני וצובר ערכי פדיון לאורך השנים. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים והוראות רשות שוק ההון.
4. מהו ביטוח ריסק בסכום קבוע לעומת סכום יורד?
ריסק בסכום יורד מותאם לביטוח משכנתה, שכן החוב פוחת עם הזמן והפרמיה זולה יותר בהתאם. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים ודרישות הבנקים למשכנתאות.
5. לקוח נטל משכנתה ל-25 שנה ומבקש ביטוח חיים. מה מתאים?
התאמת סוג הריסק לצורך היא ליבת ההמלצה, וריסק יורד מוזיל את העלות בלא לפגוע בהגנה על החוב. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים ודרישות הבנקים למשכנתאות.
6. כיצד משפיע עישון על תמחור פוליסת ביטוח חיים?
הצהרה כוזבת בדבר עישון היא אי גילוי של עניין מהותי לכל דבר, על התוצאות שהחוק קובע לכך. מקור: חוק חוזה הביטוח, סעיפים 6 ו-7.
7. מהו ערך סילוק בפוליסת ביטוח חיים?
סילוק שומר על כיסוי מצומצם בלא המשך תשלומים, בשונה מפדיון המסיים את הפוליסה כליל. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים והוראות רשות שוק ההון בעניין גילוי נאות.
8. מבוטח הפסיק לשלם פרמיות בפוליסה מעורבת ותיקה. מה נכון לבדוק?
ביטול פוליסה ותיקה עלול לאבד תנאים שאינם ניתנים לשחזור, ולכן סילוק הוא לעיתים החלופה הנכונה. מקור: תנאי פוליסות ביטוח החיים והוראות רשות שוק ההון.
9. מהו מעמדו של מוטב בפוליסת ביטוח חיים?
מינוי מוטב מוציא את הכספים מן העיזבון ומאפשר תשלום מהיר בלא צו ירושה. מקור: הוראות המוטב שבפרק ביטוח החיים בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
10. מה דין מוטב שגרם במתכוון למותו של המבוטח?
שלילת זכות המוטב מונעת הפקת רווח ממעשה פלילי, והיא הוראה מפורשת בדין. מקור: סעיף 41 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
11. מה דין התאבדות בשנה הראשונה לביטוח החיים?
ההסדר מוגבל בזמן ונועד למנוע רכישת ביטוח מתוך כוונה מוקדמת, ולאחר התקופה הכיסוי חל. מקור: סעיף 45 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
12. התברר לאחר שנים כי גיל המבוטח נמסר בטעות. מה הדין?
בגיל שגוי בוחר הדין בהתאמה כספית ולא בביטול, ובכך נשמר החוזה תוך תיקון העיוות התעריפי. מקור: הוראות הגיל בפרק ביטוח החיים בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
13. מה נדרש כדי לבטח את חייו של אדם אחר?
דרישת ההסכמה מגנה על האדם המבוטח ומונעת יצירת אינטרס כלכלי במותו בלא ידיעתו. מקור: פרק ביטוח החיים בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
14. מוטב בלתי חוזר נרשם בפוליסת חיים לטובת בנק. מה נדרש כדי לשנותו?
מוטב בלתי חוזר מחזיק בזכות עצמאית, ולכן שינוי מינויו או ביטול הפוליסה טעונים את הסכמתו. מקור: הוראות המוטב שבחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
15. מהו חיתום רפואי בביטוח חיים?
החיתום הרפואי מסווג את הסיכון ומאפשר קבלה בתוספת, בהחרגה או דחייה, והוא נשען על הצהרת בריאות. מקור: סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, ועקרונות החיתום.
16. מהי תוספת סיכון בביטוח חיים?
תוספת סיכון היא חלופה לדחייה ולהחרגה, והיא מאפשרת לקבל מועמדים בעלי סיכון גבוה מן הממוצע. מקור: עקרונות החיתום בביטוח חיים והוראות רשות שוק ההון.
17. מועמד לביטוח חיים עוסק בצלילה ספורטיבית. מה צפוי?
תחביבים מסוכנים הם נתון חיתומי מובהק, ולכן אי-גילוים מפעיל את מסלול אי-הגילוי ותוצאותיו. מקור: סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
18. מהו לוח תמותה ומה תפקידו בתמחור?
לוחות התמותה הם הבסיס לחישוב דמי הביטוח ולעתודות, והם מתעדכנים עם השינויים בתוחלת החיים. מקור: ההוראות האקטואריות מכוח חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א-1981.
19. סכום ביטוח 1,500,000 שקלים והסתברות מוות שנתית 0.08 אחוזים. מהי עלות הריסק נטו לשנה?
0.0008 כפול 1,500,000 שקלים הם 1,200 שקלים, ואליהם מתווספות הוצאות ותוספת ביטחון. מקור: מבנה התעריף בביטוחי חיים והוראות אקטואריות של רשות שוק ההון.
20. מבוטח בן 45 משלם עלות ריסק של 0.2 אחוזים לשנה על סכום של 800,000 שקלים. מה העלות החודשית?
העלות השנתית היא 0.002 כפול 800,000 שקלים, כלומר 1,600 שקלים, ובחלוקה לשנים עשר מתקבלים כ-133 שקלים. מקור: מבנה התעריף בביטוחי חיים.
21. מהו ביטוח בריאות מסחרי ומה יחסו לסל הבריאות?
מבנה שלוש השכבות מחייב לבדוק חפיפה בין הסל, השב״ן והפוליסה המסחרית לפני המלצה. מקור: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994, וחוזרי רשות שוק ההון.
22. מהו כיסוי ניתוחים בישראל?
כיסוי ניתוחים הוא כיסוי שיפוי, ולכן הוא משולם כנגד הוצאה בפועל ואינו משולם פעמיים משני מבטחים. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוחי בריאות.
23. מהו כיסוי תרופות שאינן בסל?
כיסוי התרופות מוגדר לפי רשימות ותנאים, ולכן הוא מן הכיסויים המורכבים ביותר להשוואה בין מוצרים. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוחי בריאות.
24. מבוטח נזקק לתרופה שאינה בסל ובקשתו נדחתה. מה נכון לבדוק?
נימוקי הדחייה חייבים להיות מפורטים, והשוואתם לתנאי הפוליסה היא הצעד הראשון בטיפול בתביעה. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין בירור ויישוב תביעות וביטוחי בריאות.
25. מהו כיסוי השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ?
כיסוי ההשתלות הוא אחד הכיסויים היקרים והחשובים ביותר, והוא נבדל מביטוח נסיעות לחוץ לארץ. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוחי בריאות.
26. מהו ביטוח סיעודי?
הזכאות הסיעודית נקבעת לפי מבחני תפקוד או צלילות, והיא נבדלת מנכות תעסוקתית. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוח סיעודי.
27. מבוטח סיעודי נדחה בטענה שאינו עומד במבחני התפקוד. מה נבחן?
מבחני התפקוד וההגדרות שבפוליסה הם הבסיס להכרעה, ולכן הבנתם מראש מונעת ציפיות שגויות. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוח סיעודי.
28. מהי תקופת אכשרה בביטוח בריאות?
האכשרה מגנה מפני הצטרפות של מי שכבר יודע על אירוע קרוב, והיא נתון מהותי בהשוואת פוליסות. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוחי בריאות.
29. מהו מצב רפואי קודם?
הוראות הפיקוח מגבילות את משך ההחרגה בשל מצב קודם ומחייבות גילוי ברור שלה למבוטח. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין מצב רפואי קודם.
30. מבוטח לא ציין מחלה כרונית בהצהרת הבריאות. מה הדין בעת תביעה?
הצהרת בריאות היא תשובה לשאלות המבטח, ולכן אי-גילוי בה מנותב למסלול סעיפים 6 ו-7 לחוק. מקור: סעיפים 6 ו-7 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
31. מהו רצף ביטוחי בביטוחי בריאות?
שמירת רצף היא השיקול המרכזי בהחלפת מבטח בביטוחי בריאות, שכן נתק מחייב חיתום ואכשרה מחדש. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין רצף ביטוחי והמשכיות.
32. עובד עוזב מקום עבודה שבו היה מבוטח בביטוח בריאות קבוצתי. מה נכון לבדוק?
סיום החברות בקבוצה מפסיק את הכיסוי, ולכן מנגנון ההמשכיות הוא נקודת הליווי החשובה ביותר. מקור: חוזרי רשות שוק ההון בעניין ביטוח בריאות קבוצתי והמשכיות.
33. מבוטח מחזיק גם שב״ן וגם פוליסה מסחרית. כיצד ישולם ניתוח פרטי?
כיסוי שיפוי אינו משולם פעמיים, ולכן פוליסות רבות מוגדרות כמשלימות לשב״ן ומשלמות את היתרה. מקור: סעיף 59 לחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, וחוזרי ביטוח בריאות.
34. מהו ביטוח תאונות אישיות?
ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח סכום, ולכן הוא משולם במצטבר לפיצוי נזיקי ואינו מקים תחלוף. מקור: פרק ביטוח תאונה, מחלה ונכות בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.
35. מתי מתחילה ההתיישנות בתביעה לפי ביטוח נכות?
החריג בפרק תאונה, מחלה ונכות מיטיב עם המבוטח, שכן נכות מתגבשת לעיתים שנים לאחר האירוע. מקור: הוראות פרק ביטוח תאונה, מחלה ונכות בחוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981.